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医改攻坚破解群众看病难,编织覆盖城乡的健康

家庭医生制度是全国及上海新医改的重要内容。浦东新区于2010年在全国率先实行全科医生家庭责任制试点,2012年覆盖全区,截至今年5月,已有近220万居民与家庭医生签约,有效缓解了区域百姓“看病难、看病贵”这一热点问题。

步入深水区和攻坚期的医改,如何打好这场攻坚战?全国卫生与健康大会作出新部署,从着力推进基本医疗卫生制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度等制度建设上取得新突破。近年来,我省医改工作在破藩篱中砥砺前行,广大百姓在看病就医上享受到许多改革红利。

口大省河南省把医药卫生改革作为改善民生的突破口,构建和完善覆盖城乡全体居民的卫生服务保障体系,让医疗卫生机构回归公益性,着力破解群众看病难、看病贵的问题。

2012年8月起,浦东在全国率先实施新农合“按人头预付”改革,并与全科医生家庭责任制结合,实行参合农民社区首诊和双向转诊,参合农民在二、三级医院的就诊费用也由社区卫生服务中心管理和支付。此项改革一年可为参合农民节约医疗费用1.83亿元,占同期医疗总费用的25%,有效节约18%的新农合基金,极大提高了基金使用的效率,最终实现控制医疗费用,提高农民受益水平、促进农民医疗需求合理释放的目标。这一模式有望向城镇职工及居民医疗保险制度借鉴推广。

全民医保,百姓看病更有“底气”

记者从河南省医改办获悉,医改3年来,中央和河南省地方财政相继投入专项资金达645.8亿元,积极探索新农合按病种付费制度、社区卫生服务新模式,改革支付制度,建立科学补偿机制,推行“先住院,后付费”模式,取得显着成效。

能不能培养出会看病、能防病的全科医生?进一步推进全科医生制度建设,人才是关键。浦东卫计委突破常规体制瓶颈,先后与复旦大学上海医学院和上海中医药大学签约合作共建社区卫生服务中心。浦东新区政府又出台对包括全科医师在内的农村卫生人才实施专项奖励政策。在种种措施鼓励下,农村地区基层医疗人才紧缺状况有所改善。

自新一轮医改启动以来,我省始终坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则,新农合、城镇居民医保发挥着强大的“兜底”功能。

从“小病拖,大病扛”到“有病治,没病防”

截至目前,全省新农合参合农民人数增至8285.06万人,参合率达99.12%;新农合筹资水平提高到470元;住院补偿比例最高达90%。

“俺儿给俺买了新农合医保,现在看病也花不着什么钱了。”河南襄城县颖阳镇农民冀爱莲乐呵呵地告诉记者,“以前有病都不大敢上医院瞧,现在政策更好了,有点大病小灾赶紧治,俺还想多享几年福呢!”

城镇居民医保的参保人数也在不断攀升,人均财政补助标准达420元,住院补偿报销比例最高将提至80%。

记者近日在颖阳镇卫生院见到这位已经78岁的老人时,她因轻微腰腿疼已经住院一个多星期,看病花了不到2000元,新农合就报销1700多元。

为了让百姓看病更有“底气”,我省不断探索完善医保政策,为百姓织就一张“重特大疾病保障网”。

据河南省医改办主任陈永石介绍,截至去年12月底,河南新农合参合人数7804万人,参合率达97%,全年累计补偿医疗费用133.57亿元,惠及参合农民9896.61万人次,并在全国率先实行省、市级医院出院即时结报。全省所有农村儿童若患白血病、先天性心脏病等6种重大疾病,住院补偿比例达90%。

——增至35个病种的新农合大病医保。自2011年起,我省先后将农村儿童急性白血病、先心病及宫颈癌等35个病种纳入新农合大病医保范畴,对其实行高标准报销。

“从今年起,河南参合农民如果住院,一年最多能报15万元,而住院一次性花费超过10万元,无论在哪一级医院,新农合政策范围内的住院费用都按90%的比例补偿。无论是报销封顶线,还是报销比例,在全国都是最高的。”河南省卫生厅农卫处处长王耀平告诉记者。

——按费用设置的分段补偿。从2013年3月起,对住院一次性花费超过5万元的新农合参合患者实行分段补偿,最高补偿比例达90%。

据河南省财政厅厅长钱国玉介绍,2009年至2011年,河南省医改配套资金投入就达284.3亿元。这对于作为农业大省的河南来说,是个不小的数字。

——全面铺开的大病保险。从2014年10月1日起,我省在全国率先全面开展新农合大病保险,并率先实行省级统筹,城镇居民大病保险于2015年全面实施,由基本医保报销后仍要承担高额医疗费用的参保患者,将享受到“二次报销”的福利。

“我们是豫北典型的农业大县,2011年全县财政一般预算收入63669万元;全县总财政一般预算支出165028万元,其中医改资金支出18261万元,占全县财政一般预算支出的11%。”武陟县常务副县长、县医改领导小组常务副组长秦迎军给记者算了一笔账。他说:“为了医改这项民心工程,就是挤也要把医改资金挤出来。”

此外,我省还积极做好基本医保、大病保险、疾病应急救助等多项制度的有效衔接,得益于这张多渠道、广覆盖的全民医保“网”,“一人得大病、全家陷困境”的现象大大缓解。

“以前农民看病难啊,缺医少药价钱高。”许昌市库庄乡李树村卫生室行医40多年的孙闯锁大夫感慨万千。由于不舍得花钱,以前村民基本都是“小病拖,大病扛”,由此拖延耽误治疗的也不在少数。“现在,农民不再担心治病花钱了。”孙大夫指着手边已经建好的《农民健康档案》说,“咱们现在是有病治,没病防。”

家庭医生,助力分级诊疗“落地”

实践证明,新农合是用较少的钱办了较好的事,真正把有限的资金用到了农民身上,切实减轻了农民群众看病就医负担。

分级诊疗是国家正在大力推进的医疗核心体系建设,引导群众合理有序就医,“基层首诊”是首要的关键环节。如何让百姓“信任”基层,家庭医生展现出更多优势。

从“大医院一床难求”到“私人保健医生送医上门”

据统计,目前我省通过多种渠道培训家庭医生2.7万人,还面临着人才紧缺、平台搭建不完善等问题。今年4月份,我省出台政策大力推进培养家庭医生,并提出“确保2020年每万名城乡居民拥有2—3名家庭医生”的目标。

“我患有高血压、糖尿病,最容易复发,以前去大医院看病,人多排队不说,有时候连床位也找不到。”郑州市金水区经七路35号院居民、72岁高龄的赵桂兰老人拉着“片医”牛磊萍的手说,如今郑州实行了“片医”制,足不出户、打个电话,大夫24小时随时上门服务。“药价便宜又方便,真是太好了!”

而在今年5月初出台的全省分级诊疗制度实施意见及2016年全省医改任务工作任务部署,对率先实施分级诊疗的17个试点地区,家庭医生签约覆盖率成为“硬指标”。

自2008年起,郑州市卫生系统学习英国“家庭医生”的经验,借鉴“片警”做法,在全国首次推出了该模式。每个社区以1000户居民为单位划分成若干服务区,每个服务区配备1名社区医生和1名社区护士组成一个片医小组,每3000户居民配置1名预防保健人员。他们与居民签订《家庭医疗保健协议》,实施一对一的契约化服务,让有了头疼脑热等常见病的居民能够就近到社区卫生服务中心诊治,或打个电话,“私人保健医生”就会及时上门服务。

公立医院改革,实现医患“双赢”

据河南省医改办介绍,郑州“片医”制度实施以来,2009年就诊量达到280.7万人次、2010年达到354.9万人次,2011年上半年已经达到186.2万人次;门诊及去住院费用较大医院的明显减少。“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式基本形成。

如何让百姓在“家门口”享受质优价廉的诊疗服务,如何提高医院科学化管理水平,这些都是医改“重头戏”。

“私人保健医生”不但在省会郑州推行,在河南省也逐渐推广开来。焦作市实行了社区卫生服务机构家庭医生式服务,解放区民主社区卫生服务中心主任耍春枝告诉记者,该社区服务常住人口3.2万人,现已签订家庭医生式服务协议1.3万人,除了针对常见病进行诊治,最重要的工作是对居民进行健康教育,做到预防为主。

2014年10月,我省县级公立医院改革全面推开,今年还确定了10个县域综合医改试点;而作为全省6个试点城市之一,焦作市近期启动了城市公立医院综合改革。

截至目前,河南省18个省辖市的50个市辖区、20个县级市已建成了社区卫生服务机构,社区卫生服务人员31508人,服务1810万人,城市居民“15分钟就医圈”初步形成。

改革以“取消药品加成”为切入点,切实减轻了患者看病负担,而改革后的“落实政府办医责任”,则让医院迎来科学规范管理新时代。

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以焦作市公立医院改革为例,改革后因药品零差率减少的收入,通过调整医疗服务价格和政府投入来补偿,让诊疗费用合理体现医务人员的劳务价值,减少大处方、大检查,并将调整后的医疗服务项目按规定全部纳入医保。

在陈永石看来,要解决“看病贵、看病难”的问题,医疗卫生机构更应该做到无病防病。只有强化公共卫生体系,才能实现“平时少生病”,降低看病的支出。

“我们通过‘三医联动’的推进,让百姓得实惠,让医生得到阳光体面的收入,让医院真正回归公益性。”焦作市卫计委负责人表示。

焦作市自行开发了“基本公共卫生服务管理系统”,建立每位居民动态管理健康档案,提供及时有效的健康数据和预约服务功能,并且实现了对基本公共卫生服务项目和经费的精细化、动态化管理,保证群众免费获得基本公共卫生服务。

随着下一步城市公立医院综合改革的全面推开、分级诊疗模式的真正建立,更多“家门口”医院“强起来”,大医院看病难题将得到有效破解。

“居民以家庭为单位,每家一张卡,家人可以统筹使用。每张卡由财政部门在年初充值,每人每年有10元的健康保健充值额。在此基础上,慢性病患者、孕产妇、儿童、60岁以上老人等7类人群再按相应标准增加充值额。居民凭身份证或指纹就可以享受基本公共卫生服务,钱花得明明白白,事做得清清楚楚,群众看得真真切切。”焦作市财政局社保科科长冯秉政向记者介绍说。

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记者在焦作市解放区民主社区卫生服务中心看到,门诊大厅里挂着健康体检流程图和体检项目表,上面详尽标注收费项目和免费项目,并对服务卡采用了消费积分制,提高了居民保健积极性。

焦作市还出台了《焦作市基本公共卫生服务项目绩效考核标准》,制定了《考核细则》,推行“千分制”绩效考核办法。市及区卫生和财政部门代表、公共卫生专家、居民代表按各占三分之一比例组成的绩效考评组织,每年2次对辖区内的基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务进行绩效考评。通过建立激励机制,基本公共卫生服务更加规范、更加均等。2009年至2011年,焦作市累计投入资金18680万元,为实施基本公共卫生服务项目提供了有力的财政保障。

目前,河南省城市居民和农民健康档案规范化电子建档率分别达到52.9%和58.1%,鹤壁、郑州、商丘等市规范化电子建档率达到80%以上。

“小病不出村,大病不出县”,实现资源合理配置

襄城县颖阳镇卫生院几年前还是一个濒临倒闭的乡镇卫生院,如今这个医院不仅拥有内、外、妇、儿等数十个科室,在职职工达到了40多名,而且拥有CT、直接数字化X光机等一批医疗设备。院长姜铁军认为,医院的医疗条件上去了,老百姓自然就愿意来看病了。而且,卫生院的收费标准比大医院低很多,新农合报销比例却比省市县要高,这“一低一高”,也对引导群众就近就医、合理利用医疗资源起到了巨大的作用。

完善基层医疗卫生服务体系,区分各级医院的报销比例,这是合理配置医疗资源的一剂良方。记者从河南省医改办了解到,3年来,河南省各级政府共筹措资金100亿元,改扩建县级医院131个,中心乡镇卫生院442个,社区卫生服务中心212个,支持近4万个村卫生室实施了标准化建设,实施全科医生临床培养基地试点项目7个。

为实现老百姓“大病不出县”的目标,河南省卫生厅负责人表示,2012年“县级医院服务能力倍增计划”将持续实施,按照规划,到2013年底,全省县级医院床位要扩展到14万至15万张,千人口床位数要达到甚至超过全国平均水平;县域人口超过100万的,还要规划建设一所三级医院。县域人口达到50万的,也要确保有医院达到二级甲等医院水平。

提高基层医院诊疗水平的另外一个关键因素是人才队伍建设。针对基层医疗机构人才稀缺的情况,3年来,河南省先后为县、乡医疗卫生机构引进高校毕业生4467名,资助在职人员学历教育5938名,为乡镇卫生院招录1276名定向免费医学生,安排730名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训,为乡镇卫生院培训医疗卫生人员1.25万人次,为村卫生室培训卫生人员12.4万人次,为城市社区卫生服务机构培训卫生人员4880人次。

目前,河南县级医疗卫生机构本科以上学历人员达21.8%,比2008年提高10.6个百分点;乡镇卫生院大专以上学历人员达25.5%,提高11.3个百分点,农村卫生人员学历结构明显改善。

公益性的管理体制雏形初显,让群众看病更便宜

为确保政策切实落地、扎实推进,河南省先后推出了省级医用耗材集中采购、“总额预付制度”、改革“以药补医”机制等一系列让医疗机构回归公益性的创新举措。

“通过‘一高两低’,让群众看病更便宜。‘一高’就是提高新农合报销封顶线和报销比例,‘两低’就是通过医用耗材全省统一招标降低医药耗材价格,通过总额预付制度降低患者的治疗费用。”陈永石告诉记者。

在对基本药物实行全省统一招标采购的基础上,河南选择了45种临床用量大、价格相对较高的医用耗材,开展省级集中招标采购。与招标前相比,中标价格总体下降26.5%,个别品种降幅达80%,每年可向群众让利2.78亿元。

河南省卫生厅农卫处处长王耀平介绍,“总额预付制度”就是根据当年新农合统筹基金总量,测算年度统筹基金预付总额,以收定支。实行“按月预拨、年终结算”的方式支付,每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。也就是说,医院提前拿到大部分新农合资金,当月花费如果超支,超支部分的30%由统筹基金承担,剩余的由医院自己承担。

“实行总额预付,医生再开单子就要掂量着。以前住院又是核磁共振又是CT的,以后可能做个B超就行了。”这项改革,河南全省的县、乡医院从5月1日开始实施,省、市医院6月1日也将全面启动。

与此同时,河南省以实施基本药物制度为切入点,以改革“以药补医”机制为目标,深入推进基层医疗卫生机构管理体制、人事制度、分配制度、补偿机制的综合改革,已初步构建起体现公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

随着3年医改各项目标任务的完成,一个覆盖亿万百姓的健康保障网正在中原大地形成。

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